附件1
江苏大学生赴海外文化交流报名表
学校名称：
姓名 | 姓名拼音 | 性别 | 民族 | ||||||||
身份证号码 | 出生年月日 | ||||||||||
护照/通行证号码 | 护照/通行证有效期 | ||||||||||
参加项目 （打“√”） | □俄罗斯10天 □新加坡5天 □泰国5天 □港澳6天£澳门5天 | ||||||||||
院系 | 所学专业 | ||||||||||
联系老师 | 老师电话 | ||||||||||
家庭住址 | |||||||||||
本人手机 | 电子邮箱 | ||||||||||
父亲姓名 | 手机号码 | 工作单位 | |||||||||
母亲姓名 | 手机号码 | 工作单位 | |||||||||
本人是否去过其它国家，如有，请填写国家名称： | |||||||||||
本人是否被其它国家拒签过，如有，请说明国家名称： | |||||||||||
个人健康状况 | |||||||||||
学生承诺 | 本人承诺以上所填写的信息真实有效，并保证在交流期间遵纪守法，按时返回。 学生签名: 年 月 日 | ||||||||||
家长意见 | 我们已经认真阅读并同意上述内容，承诺所填信息真实有效。我们同意全额资助我们的孩子参加该文化交流项目。我们将按照要求如实提供所需资料，督促孩子遵守团队各项纪律和境外法律、法规及社会规范，保证在项目结束后按时返回。 父亲签名：母亲签名： 年 月 日 | ||||||||||
学校意见 | 负责部门（章） 年 月 日 | ||||||||||
