基本情况

姓名

所在院系

班级

学号

政治面貌

民族

专业

性别

联系方式

申请奖学金名称及等次：

学习情况

同一专业成绩排名：     (名次/总人数)

综合素质测评排名：              (名次/总人数)

公共必修和专业必修课门，其中及格以上门

主要获奖情况

日期

奖项名称

颁奖单位

申

请

理

由

（200字）

                                    本人签名：             

                                       年     月    日

系

（院）

意

见

                           系（院）盖章               

学

院

意

见